Temperatura, pulso, respiração, saturação, pressão arterial e dor, com técnica, erros de medida e sinais de alerta: 5 módulos de leitura com atividades práticas, mais a avaliação final
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Módulo 1 de 5
Sinais vitais: para que servem de verdade
Verificar sinais vitais é a tarefa mais repetida da enfermagem e a mais tratada como rotina burocrática. Ela só cumpre a função quando a medida é bem feita, bem registrada e, principalmente, interpretada.
Quais são
Sinal
Sigla
Faixa usual no adulto
Temperatura
T
Cerca de 36 °C a 37,2 °C na axila
Pulso ou frequência cardíaca
P ou FC
60 a 100 batimentos por minuto
Frequência respiratória
FR
12 a 20 incursões por minuto
Pressão arterial
PA
Em torno de 120/80 mmHg como valor ótimo
Saturação de oxigênio
SpO₂
95% ou mais, em ar ambiente
Dor, o quinto sinal vital
—
Avaliada por escala, não por aparência
As faixas variam entre referências e, sobretudo, entre pessoas. Atleta com 52 bpm em repouso e idoso com temperatura basal mais baixa não são casos anormais. O que mais informa não é o valor isolado: é a tendência e o desvio em relação ao basal daquele paciente.
Quando verificar
Na admissão, para estabelecer o basal.
Na rotina definida pelo serviço e pela gravidade.
Antes e depois de procedimentos, de medicamentos que alteram parâmetros e de transfusão.
Na mudança de condição: queixa nova, alteração de consciência, sangramento, queda, dor intensa.
Sempre que algo não parecer certo — inclusive quando o único dado é a sua impressão ou a da família. "Ele não está como ontem" é informação clínica e deve levar a uma verificação.
Os cinco erros que invalidam qualquer medida
Medir sem o paciente em repouso. Quem acabou de chegar do banho, da caminhada ou de uma discussão tem valores alterados. Aguarde alguns minutos.
Equipamento não conferido. Termômetro sem calibração, manguito de tamanho errado, oxímetro com bateria fraca produzem número bonito e falso.
Copiar o valor anterior. O "arredondar para o de sempre" é fraude de prontuário e já custou vidas em casos documentados de deterioração não percebida.
Registrar sem horário. Valor sem hora não permite ver tendência, que é justamente o que importa.
Medir e não interpretar. Anotar 38,5 °C e seguir para o próximo leito é a falha mais grave da lista.
Vale também desconfiar do número que não combina com o paciente. Se o aparelho mostra 40 bpm e a pessoa está corada, conversando e sem queixa, meça de novo, de outro jeito, antes de acionar — e se a medida se confirmar, acione. O princípio é simples: trate o paciente, não o monitor — e nunca ignore o monitor sem verificar.
Módulo 2 de 5
Temperatura e pulso
Temperatura
Os valores mudam conforme o local de verificação — a axilar é a mais usada no Brasil e a mais baixa das três; oral e timpânica ficam acima dela, e a retal é a mais alta. Compare sempre medidas do mesmo sítio: trocar de local entre uma verificação e outra inventa uma variação que não existe.
Situação
Referência usual, na axila
Hipotermia
Abaixo de 35 °C
Faixa habitual
Cerca de 36 °C a 37,2 °C
Estado febril ou febrícula
Em torno de 37,3 °C a 37,7 °C
Febre
A partir de cerca de 37,8 °C
Hipertermia grave
Acima de 39 °C a 40 °C
Os limites variam conforme a referência adotada pelo serviço — o que não varia é a necessidade de registrar o local da medida junto com o valor.
Técnica axilar: axila seca, termômetro em contato com a pele e não com a roupa, braço aduzido sobre o tórax, pelo tempo indicado pelo fabricante. Axila úmida de suor subestima a temperatura — e é o erro mais comum.
Atenção a dois pontos clínicos: idosos e imunossuprimidos podem ter infecção grave sem febre, e às vezes com hipotermia; e calafrio com extremidades frias costuma anteceder a elevação da temperatura, o que é momento de observar, não de descartar.
Pulso
Verifique por um minuto completo sempre que o ritmo for irregular, em crianças e em pacientes graves. Avalie três coisas, e não apenas a primeira:
Frequência — batimentos por minuto. Abaixo de 60 é bradicardia; acima de 100 é taquicardia.
Ritmo — regular ou irregular. Irregularidade nova é achado relevante e deve ser comunicada.
Amplitude — cheio, normal ou filiforme. Pulso filiforme, fino e difícil de palpar, é sinal de alerta.
Local
Quando se usa
Radial
Rotina no adulto consciente
Carotídeo
Emergência no adulto; nunca comprimir os dois lados ao mesmo tempo
Braquial
Lactentes e aferição de pressão
Femoral
Emergência e avaliação de perfusão
Pedioso e tibial posterior
Avaliação de perfusão periférica dos membros inferiores
Apical
Ausculta no ápice cardíaco, quando o periférico é difícil ou irregular
Use as polpas do indicador e do médio — nunca o polegar, que tem pulso próprio e pode confundir a contagem com a sua.
Quando o pulso periférico é mais lento que o central, há déficit de pulso: é a diferença entre o que o coração bate e o que chega à periferia, e precisa ser comunicada.
Módulo 3 de 5
Frequência respiratória e saturação
Frequência respiratória
É o sinal vital mais negligenciado e o que mais precocemente se altera na deterioração clínica. Em muitos serviços é o parâmetro que mais aparece "inventado" no prontuário — sempre 16, sempre 18 — e é justamente o que daria o alerta mais cedo.
Técnica: conte sem avisar, observando a elevação do tórax. O jeito clássico é manter os dedos no pulso radial depois de contá-lo e contar a respiração em seguida: quem percebe que está sendo observado altera o ritmo sem querer. Conte por um minuto completo quando houver irregularidade.
Termo
O que é
Eupneia
Respiração normal
Taquipneia
Frequência acima do esperado
Bradipneia
Frequência abaixo do esperado
Dispneia
Respiração com esforço ou desconforto
Ortopneia
Dificuldade de respirar deitado; alívio ao sentar
Apneia
Parada da respiração
Além do número, observe esforço — uso de musculatura acessória, batimento de asa do nariz, tiragem intercostal —, ruídos audíveis, posição que o paciente adota e capacidade de falar frases completas. Quem não consegue completar uma frase sem parar para respirar está em desconforto importante, mesmo com número aceitável.
Oximetria: o que o número não conta
O oxímetro de pulso estima a saturação da hemoglobina. Valores em torno de 95% ou mais em ar ambiente são esperados no adulto sem doença pulmonar; abaixo de 90% indica hipoxemia e exige conduta. Pacientes com doença pulmonar crônica podem ter alvos diferentes, definidos pela equipe.
O que produz leitura falsa ou impossível:
Má perfusão — extremidade fria, hipotensão, vasoconstrição. É a causa mais comum.
Esmalte escuro, unha postiça e sujidade no dedo escolhido.
Movimento e tremor.
Luz ambiente intensa incidindo no sensor.
Sensor mal posicionado ou de tamanho inadequado.
Intoxicação por monóxido de carbono, em que o aparelho pode mostrar valor falsamente alto — situação clássica em vítima de incêndio.
Duas advertências que valem por todo o módulo. A primeira: saturação normal não exclui insuficiência respiratória — ela pode cair tardiamente, enquanto a frequência respiratória já subiu. A segunda: antes de concluir que o paciente está mal, confira a onda de pulso do aparelho e troque o sensor de dedo. Muito alarme de saturação é dedo frio.
Módulo 4 de 5
Pressão arterial
É a medida com mais fontes de erro de toda a enfermagem, e aquela em que o erro tem mais consequência — porque pode levar a tratar quem não precisa e a não tratar quem precisa.
O preparo, que define o resultado
Paciente sentado, em repouso por pelo menos 5 minutos, com as costas apoiadas.
Pernas descruzadas e pés apoiados no chão.
Braço apoiado na altura do coração, palma para cima, roupa sem comprimir o braço.
Sem falar durante a medida — conversar eleva o valor.
Sem café, fumo, álcool ou exercício nos 30 minutos anteriores; bexiga vazia.
Manguito do tamanho certo: a bolsa de borracha deve cobrir cerca de 80% da circunferência e 40% da largura do braço.
O manguito inadequado é o erro clássico: pequeno demais para o braço superestima a pressão, e grande demais a subestima. Em braços muito grandes, usar o manguito padrão é uma das causas mais frequentes de diagnóstico equivocado de hipertensão.
A técnica auscultatória
Palpe a artéria braquial e posicione o manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
Estime a sistólica pela palpação do pulso radial e insufle 20 a 30 mmHg acima do ponto em que ele desaparece.
Posicione o estetoscópio sobre a braquial, sem pressionar demais e sem colocá-lo sob o manguito.
Desinsufle devagar, cerca de 2 mmHg por segundo.
O primeiro som é a sistólica; o desaparecimento dos sons é a diastólica.
Desinsufle totalmente e aguarde pelo menos 1 minuto antes de repetir.
A estimativa palpatória do passo 2 existe para evitar o hiato auscultatório, um intervalo de silêncio entre a sistólica e a diastólica que, se o manguito for insuflado pouco, faz subestimar a sistólica em dezenas de mmHg.
Na primeira avaliação, meça nos dois braços e adote como referência o de maior valor. Evite o braço com fístula, com esvaziamento axilar, com acesso venoso, com lesão ou com déficit motor.
Classificação
Categoria
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
Ótima
Menor que 120
e
Menor que 80
Normal
120 a 129
e/ou
80 a 84
Pré-hipertensão
130 a 139
e/ou
85 a 89
Hipertensão estágio 1
140 a 159
e/ou
90 a 99
Hipertensão estágio 2
160 a 179
e/ou
100 a 109
Hipertensão estágio 3
180 ou mais
e/ou
110 ou mais
Esta é a classificação das diretrizes brasileiras de hipertensão arterial. Confirme a edição vigente antes de usar em trabalho acadêmico: os pontos de corte são periodicamente revisados, e há diferenças em relação a diretrizes internacionais.
Dois lembretes importantes: diagnóstico de hipertensão não se faz com uma medida isolada, e muito menos pela enfermagem no corredor; e hipotensão com sinais de má perfusão — palidez, sudorese, confusão, pulso fino, tempo de enchimento capilar prolongado — é urgência, e vale mais que qualquer valor de tabela.
Módulo 5 de 5
Dor e reconhecimento da deterioração
Dor, o quinto sinal vital
A dor é subjetiva, e o relato do paciente é a referência. Não cabe ao profissional julgar se "é dor mesmo" pela aparência: pessoas com dor crônica, com repertório cultural diferente ou com medo de incomodar podem não demonstrar o que sentem.
Escala
Para quem
Numérica, de 0 a 10
Adultos e crianças maiores que compreendem a escala
Visual analógica
Alternativa à numérica, com uma linha contínua
De faces
Crianças a partir da idade pré-escolar, idosos e pessoas com dificuldade de abstração
Comportamentais, com observação de face, corpo, choro e consolabilidade
Bebês e pessoas que não conseguem comunicar a dor
Avalie também localização, tipo, início, duração, o que piora e o que alivia, e o efeito na vida da pessoa — sono, movimento, apetite. E reavalie depois da intervenção: analgésico administrado sem retorno ao paciente é tarefa cumprida pela metade.
Os sinais de que o paciente está piorando
Deterioração clínica raramente é súbita: na maior parte dos casos houve alteração de parâmetros horas antes, e ela foi registrada sem que ninguém acionasse. É por isso que existem escores de alerta precoce e times de resposta rápida.
O que deve acionar comunicação imediata ao enfermeiro e ao médico:
Alteração do nível de consciência — sonolência nova, confusão, agitação, resposta lentificada. É o sinal mais importante da lista.
Frequência respiratória muito alta ou muito baixa, ou esforço respiratório novo.
Queda de saturação ou necessidade crescente de oxigênio.
Hipotensão ou queda importante em relação ao basal do paciente.
Taquicardia ou bradicardia novas, e arritmia nova.
Febre alta com calafrio, sobretudo em paciente com cateter ou imunossuprimido.
A sua preocupação. "Não sei dizer o quê, mas ele não está bem" é critério aceito em protocolos de resposta rápida, porque a percepção de quem acompanha costuma anteceder o número.
Ao comunicar, use um roteiro — o SBAR é o mais difundido: a situação em uma frase, o breve histórico, a sua avaliação e a recomendação ou o pedido claro. "Preciso que você venha ver agora" é uma recomendação; "achei estranho" não é.
Registrar bem
Valor, unidade e horário de cada medida; o local, no caso da temperatura e da pressão.
Condições da medida quando relevantes: em uso de oxigênio e quanto, após esforço, em repouso.
O que você observou além do número — esforço, coloração, perfusão, queixa.
A quem você comunicou, a que horas, e o que foi conduzido.
Nunca registre valor que não mediu.
Num gráfico de sinais vitais bem preenchido, a deterioração aparece antes de qualquer alarme. É por isso que essa tarefa, que parece a mais simples da enfermagem, é das que mais salvam.
Para saber mais
Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial — técnica de medida e classificação; confira sempre a edição vigente.
Protocolos de resposta rápida e escores de alerta precoce adotados pelo seu serviço.
Protocolo de prevenção de quedas e de avaliação da dor do Ministério da Saúde e da Anvisa.
Manuais de semiologia e semiotécnica de enfermagem, para a técnica detalhada de cada medida.
Cursos "Segurança do Paciente e Controle de Infecção", "Urgência e Emergência: Noções" e "Primeiros Socorros no Dia a Dia", aqui no Cursos Conecta.
Avaliação final
Avaliação final
São 12 questões sobre os 5 módulos. Para ser aprovado(a) e poder emitir o certificado, você precisa acertar pelo menos 9. Você pode refazer a prova quantas vezes quiser.