Cicatrização, avaliação da ferida, lesão por pressão e escala de Braden, coberturas, técnica e sinais de infecção: 5 módulos de leitura com atividades práticas, mais a avaliação final
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Módulo 1 de 5
A pele e como a ferida cicatriza
Entender a cicatrização muda a prática: boa parte das condutas erradas em curativo vem de atrapalhar, sem saber, uma fase que estava indo bem.
A pele
Epiderme — camada mais externa, sem vasos, que se renova continuamente e faz a barreira.
Derme — vasos, nervos, folículos e glândulas; é onde a dor e o sangramento aparecem.
Hipoderme — tecido subcutâneo, com gordura; isola, amortece e armazena energia.
A pele é o maior órgão do corpo e a primeira barreira contra infecção. Perder a integridade dela é abrir uma porta — e é por isso que ferida é sempre assunto de infecção, mesmo quando parece pequena.
As fases da cicatrização
Fase
Quando
O que acontece
Como se vê
Inflamatória
Primeiros dias
Hemostasia, chegada de células de defesa, limpeza do leito
Calor, rubor, edema e dor — esperados nessa fase
Proliferativa
Dias a semanas
Formação de tecido de granulação, novos vasos e epitelização a partir das bordas
Leito vermelho vivo, granuloso e brilhante; ferida diminuindo
Maturação
Semanas a meses, podendo passar de um ano
Reorganização do colágeno e ganho de resistência
Cicatriz clareando e amolecendo
Dois pontos que a prática confirma. O primeiro: calor, rubor e edema nos primeiros dias são fase inflamatória, não necessariamente infecção — o que diferencia é a evolução e os sinais do Módulo 5. O segundo: a cicatriz recém-formada não tem a resistência da pele original, e leva meses para se aproximar disso.
Tipos de cicatrização
Primeira intenção — bordas aproximadas, como na ferida operatória suturada. Rápida e com pouca cicatriz.
Segunda intenção — a ferida fecha preenchendo de baixo para cima, por tecido de granulação. É o caso das lesões por pressão e das feridas crônicas. Mais lenta e com mais cicatriz.
Terceira intenção — a ferida fica aberta por um tempo, em geral por contaminação ou edema, e é suturada depois.
O que atrasa a cicatrização
Diante de uma ferida que não evolui, o problema raramente está na cobertura. Vale percorrer esta lista antes de trocar de produto:
Pressão continuada sobre o local — se a causa não for removida, nenhuma cobertura resolve.
Infecção ou alta carga bacteriana no leito.
Nutrição inadequada, sobretudo falta de proteína, e desidratação.
Medicamentos como corticoides, imunossupressores e quimioterápicos.
Leito seco demais ou úmido demais; e troca excessiva de curativo, que remove o tecido novo a cada vez.
Produto inadequado ou uso de substâncias que agridem o tecido de granulação.
O princípio que organizou a área nas últimas décadas é o do meio úmido: ferida mantida em umidade equilibrada cicatriza mais rápido que ferida ressecada ao ar. Daí a mudança para as coberturas modernas, e o abandono de condutas como deixar a ferida secar no sol.
Módulo 2 de 5
Avaliar a ferida
A avaliação é privativa do enfermeiro, e é ela que define a conduta. Técnicos e auxiliares executam o curativo prescrito e observam e registram — e essa observação é o que alimenta a reavaliação.
O que descrever, sempre
Item
Como registrar
Localização
Região anatômica precisa — "região sacral", não "nas costas"
Tamanho
Comprimento × largura em cm, e profundidade quando houver; medir sempre do mesmo jeito
Leito
Proporção de tecido de granulação, esfacelo e necrose
Exsudato
Quantidade, aspecto e odor
Bordas
Aderidas, descoladas, maceradas, epitelizando
Pele perilesional
Íntegra, macerada, hiperemiada, ressecada
Dor
Com escala, em repouso e durante a troca
Túneis e descolamento
Presença e extensão, conforme protocolo
Os tecidos do leito
Tecido
Aspecto
Significa
Granulação
Vermelho vivo, granuloso, brilhante, sangra fácil
Cicatrização em curso — preservar
Epitelização
Rosado, fino, avançando a partir das bordas
Fechamento
Esfacelo
Amarelado, esbranquiçado, aderido ou solto, fibrinoso
Tecido inviável — precisa ser removido
Necrose
Preto ou marrom escuro, seco e endurecido (escara)
Tecido morto — avaliar desbridamento
Um acrônimo útil para organizar a conduta é o TIME: Tecido inviável a remover, Infecção ou inflamação a controlar, Meio úmido a equilibrar e Epitelização das bordas a estimular.
Exsudato
Seroso — claro, cor de palha. Comum e esperado.
Sanguinolento — vermelho vivo; sangramento ativo.
Serossanguinolento — róseo, misto.
Purulento — espesso, amarelo-esverdeado, muitas vezes com odor. Sinal de alerta.
A quantidade importa tanto quanto o aspecto, porque é ela que define a cobertura: ferida muito exsudativa exige produto absorvente, e ferida seca exige produto que doe umidade. Cobertura errada nesse eixo é a causa mais comum de maceração da pele ao redor.
Uma ferida de cada vez, e a mesma régua
Para que a evolução signifique alguma coisa, a medida precisa ser comparável:
Meça sempre na mesma orientação — por convenção, comprimento no sentido cabeça-pés e largura no sentido lateral.
Use régua descartável ou a técnica padronizada do serviço, e registre a data.
Fotografe apenas se o serviço tiver protocolo e autorização registrada da pessoa, com guarda adequada da imagem. Foto de ferida no celular pessoal é problema de sigilo, e já rendeu processo.
Reavalie na periodicidade definida e sempre que houver mudança — piora, odor novo, dor nova, aumento de exsudato.
E uma ferida que não melhora em duas a quatro semanas de conduta adequada precisa de reavaliação ampla, não de troca de cobertura: pode haver infecção, isquemia, pressão não aliviada, nutrição insuficiente ou diagnóstico errado da própria lesão.
Módulo 3 de 5
Lesão por pressão
É o evento adverso mais frequente ligado à assistência prolongada, está entre os protocolos básicos de segurança do paciente — e é, em grande parte, evitável.
Por que acontece
A pressão prolongada entre uma proeminência óssea e uma superfície reduz a perfusão do tecido comprimido, que isquemia e morre. Somam-se a fricção, o cisalhamento — quando as camadas da pele deslizam em sentidos opostos, típico de quem escorrega na cama com a cabeceira elevada — e a umidade, que fragiliza a pele.
Locais mais acometidos: região sacral, calcâneos, trocanteres, ísquios, maléolos, occipital em crianças, e qualquer ponto sob dispositivo médico — cateter, sonda, máscara, colar cervical, oxímetro.
Repare no termo: desde a revisão de 2016 fala-se em lesão por pressão, e não mais "úlcera por pressão", porque o estágio 1 ocorre com a pele ainda íntegra, quando não há úlcera.
Os estágios
Estágio
O que se vê
1
Pele íntegra com eritema que não embranquece à digitopressão
2
Perda parcial da espessura da pele, com exposição da derme: leito rosado ou vermelho, úmido; pode apresentar-se como bolha
3
Perda total da espessura da pele, com tecido adiposo visível; pode haver esfacelo, escara, descolamento e túnel
4
Perda total da espessura da pele e dos tecidos, com exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso
Não classificável
Perda total obscurecida por esfacelo ou escara, que impede ver a profundidade
Tissular profunda
Área localizada e persistente de eritema escurecido, vermelho-escuro ou púrpura, que não embranquece, ou bolha com conteúdo sanguinolento
Três regras que evitam erro de classificação: o estágio 1 tem pele íntegra; o estágio não "volta atrás" na descrição — lesão que já foi 4 e está cicatrizando se registra como estágio 4 em cicatrização, não como 2; e não se classifica o que não se vê — com o leito coberto por escara, o estágio é "não classificável" até que o tecido seja removido.
O teste da digitopressão distingue o estágio 1 de uma hiperemia comum: pressiona-se o centro da área avermelhada; se a pele embranquece e volta, a perfusão está preservada; se não embranquece, há dano. Em pele de tons escuros, a diferença de cor pode não ser visível — observe temperatura, consistência, edema e dor comparando com a área vizinha, porque é nesse grupo que a lesão mais passa despercebida no estágio inicial.
Escala de Braden e prevenção
A escala de Braden avalia seis fatores — percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, e fricção e cisalhamento. A pontuação total varia de 6 a 23, e quanto menor o escore, maior o risco. É o ponto que mais confunde: aqui, pontuação baixa é má notícia.
A avaliação é feita na admissão, periodicamente e a cada mudança de condição — e serve para disparar medidas, não para preencher formulário.
O que previne:
Reposicionamento conforme protocolo, classicamente a cada 2 horas no leito, com registro; e alívio frequente na posição sentada.
Superfície de apoio adequada ao risco — colchão e almofadas específicos.
Calcâneos flutuando, com travesseiro sob a panturrilha, sem pressionar o tendão.
Cabeceira no menor ângulo possível conforme a condição clínica, para reduzir cisalhamento, e uso do decúbito lateral a 30° em vez de 90°.
Pele limpa e seca, com controle da umidade e uso de produto barreira quando há incontinência.
Nutrição e hidratação avaliadas, com apoio da nutrição quando indicado.
Inspeção diária da pele, com atenção especial sob dispositivos.
Mobilização precoce sempre que a condição permitir.
O que não se faz: massagear proeminência óssea ou área avermelhada — a manobra agrava a lesão; usar almofada em forma de roda ou argola, que cria isquemia em anel; arrastar o paciente no leito, em vez de erguer com lençol de movimentação; e aquecer com bolsa quente áreas de risco.
Módulo 4 de 5
Coberturas e técnica do curativo
As coberturas mais usadas
Cobertura
Indicação principal
Observação
Gaze com soro fisiológico
Curativo simples e manutenção de umidade
Ressecar a gaze no leito arranca tecido novo na retirada
Filme transparente
Proteção de pele íntegra ou lesão superficial sem exsudato
Permite ver o leito; não absorve
Hidrocoloide
Lesões com exsudato leve a moderado; favorece desbridamento autolítico
Produz gel de odor característico, que não é infecção
Hidrogel
Leito seco, com necrose ou esfacelo; doa umidade
Não usar em ferida muito exsudativa
Alginato de cálcio
Lesões muito exsudativas; auxilia em sangramento leve
Alta absorção; não usar em ferida seca
Espuma de poliuretano
Exsudato moderado a intenso; também em prevenção sobre proeminências
Confortável e com boa retenção
Carvão ativado com prata
Lesões infectadas e com odor
Ação antimicrobiana e controle de odor
Desbridante enzimático
Remoção de tecido inviável
Uso conforme prescrição e protocolo
Ácidos graxos essenciais
Prevenção e lesões superficiais
Amplamente usado; segue o protocolo do serviço
A lógica que organiza a escolha é simples e vale mais que decorar a tabela: ferida seca pede produto que doe umidade; ferida encharcada pede produto que absorva. O resto é detalhe de apresentação e de disponibilidade no serviço.
A técnica, passo a passo
Confira a prescrição, reúna o material e explique ao paciente o que será feito.
Avalie a dor e verifique se há analgesia prescrita para antes da troca, sobretudo em ferida extensa.
Higienize as mãos e calce luvas de procedimento para retirar o curativo sujo.
Remova o curativo com cuidado, umedecendo com soro fisiológico se estiver aderido. Nunca puxe à força.
Despreze o material e as luvas; higienize as mãos novamente e calce luvas estéreis quando o procedimento exigir.
Limpe com soro fisiológico 0,9% em jato, com seringa, suficiente para remover resíduos sem friccionar o tecido de granulação.
Sentido da limpeza: do menos contaminado para o mais contaminado. Em ferida limpa, do centro para as bordas; em ferida infectada, das bordas para o centro.
Seque a pele ao redor, sem secar o leito.
Aplique a cobertura prescrita e fixe sem garrotear, respeitando a circulação.
Identifique o curativo com data, hora e responsável.
Registre tudo o que avaliou e fez.
Quando há mais de uma ferida, comece pela mais limpa e termine pela mais contaminada, trocando o material entre elas. Em feridas de etiologias diferentes no mesmo paciente, material separado para cada uma.
O que não se usa no leito da ferida, salvo indicação expressa: álcool, água oxigenada rotineiramente, mercúrio cromo, açúcar e substâncias caseiras. Antisséptico tem indicação específica e tempo limitado, porque também agride o tecido novo.
Ferida operatória
Mantida coberta e seca nas primeiras 24 a 48 horas, conforme o protocolo, com técnica asséptica nas trocas. Observe e registre: bordas aproximadas, presença de secreção, deiscência, sinais flogísticos, dor desproporcional e febre. Deiscência, secreção purulenta e dor crescente são comunicação imediata.
Módulo 5 de 5
Outras lesões, infecção e registro
Úlceras de perna: venosa ou arterial
Venosa
Arterial
Local
Terço distal da perna, região maleolar medial
Extremidades, dedos, calcâneo, pontos de pressão
Bordas e leito
Irregulares, leito com granulação e muito exsudato
Bordas regulares, leito pálido ou necrótico, pouco exsudato
Pele ao redor
Edema, hiperpigmentação, eczema
Pele fina, brilhante, fria, sem pelos, unhas distróficas
Dor
Melhora com elevação do membro
Piora com elevação; melhora pendente
Pulsos
Presentes
Diminuídos ou ausentes
A distinção tem consequência direta: a terapia compressiva, que é o tratamento da úlcera venosa, pode ser perigosa se houver doença arterial. Por isso a avaliação vascular precede a conduta, e comprimir sem avaliação não se faz.
Pé diabético
A combinação de neuropatia, doença vascular e risco de infecção faz com que uma lesão pequena evolua rápido — e a neuropatia faz com que ela não doa, o que atrasa a procura por ajuda.
Orientações que previnem: inspecionar os pés todos os dias, inclusive entre os dedos e com espelho na sola; nunca andar descalço; secar bem entre os dedos; hidratar o pé evitando a região interdigital; cortar as unhas retas; não usar calicida nem cortar calos; verificar o interior do calçado com a mão antes de calçar; não usar bolsa de água quente; e procurar o serviço de saúde diante de qualquer lesão, por menor que pareça.
Dermatite associada à incontinência
É uma lesão de umidade, não de pressão, e confundi-la com lesão por pressão leva à conduta errada. Em geral tem bordas difusas, acompanha a área de contato com urina ou fezes, é avermelhada e brilhante, e costuma ser superficial. Em local de proeminência óssea e com bordas delimitadas, pense em lesão por pressão. As duas podem coexistir.
Conduta: limpeza suave, produto barreira, manejo da incontinência e troca oportuna — não é caso de cobertura absorvente de ferida.
Sinais de que a ferida infectou
Nem toda ferida com bactéria está infectada: feridas crônicas são colonizadas, e isso é esperado. O que indica infecção é o conjunto:
Aumento do exsudato, que fica purulento.
Odor novo ou intenso.
Dor nova ou crescente, inclusive em quem antes não doía.
Eritema, calor e edema na pele ao redor, progredindo.
Tecido de granulação friável, que sangra ao mínimo toque, ou granulação que se deteriora.
Interrupção ou retrocesso da cicatrização que vinha evoluindo.
Sinais sistêmicos — febre, mal-estar, confusão em idosos, alteração de exames.
Diante disso: comunicar imediatamente o enfermeiro e o médico, registrar o que foi observado e não iniciar antimicrobiano por conta própria, nem tópico. Coleta de cultura, quando indicada, segue técnica e momento definidos em protocolo.
Durante: o que foi usado na limpeza, a cobertura aplicada, intercorrências.
Depois: orientações dadas, próxima troca prevista, o que foi comunicado e a quem.
Data, hora, assinatura e número do COREN, sempre.
E o lembrete de competência que atravessa o curso: a avaliação da lesão e a prescrição do curativo são do enfermeiro; técnicos e auxiliares executam o que foi prescrito, observam e registram. Quando o que se encontra não corresponde ao que está prescrito, a conduta é comunicar antes de executar — e não adaptar por conta própria.
Para saber mais
Classificação internacional de lesão por pressão, na versão adotada pelo seu serviço; Protocolo de Prevenção de Lesão por Pressão do Ministério da Saúde e da Anvisa.
Escala de Braden e demais escalas de risco validadas.
Pareceres do COFEN sobre competências na avaliação e na realização de curativos.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e da Sociedade Brasileira de Diabetes, para úlceras de perna e pé diabético.
Cursos "Segurança do Paciente e Controle de Infecção", "Sinais Vitais e Avaliação do Paciente" e "Cuidados com Pessoas Acamadas", aqui no Cursos Conecta.
Avaliação final
Avaliação final
São 12 questões sobre os 5 módulos. Para ser aprovado(a) e poder emitir o certificado, você precisa acertar pelo menos 9. Você pode refazer a prova quantas vezes quiser.