Módulo 1 de 5
A prescrição e os certos da administração
Administrar medicamento é o procedimento mais repetido da enfermagem e o que mais produz evento adverso. A boa notícia é que a cadeia do erro é conhecida, e quase toda ela se interrompe com conferência.
Ler a prescrição
Antes de preparar qualquer coisa, a prescrição precisa conter e você precisa entender: paciente identificado, nome do medicamento sem abreviatura perigosa, dose com unidade, via, intervalo ou horário, diluente e tempo de infusão quando for o caso, data e identificação de quem prescreveu.
Prescrição ilegível, incompleta, ambígua ou rasurada não se executa: esclarece-se com quem prescreveu e registra-se o esclarecimento. "Achei que era" não é defesa em lugar nenhum.
Abreviaturas que a literatura de segurança recomenda não usar, porque já causaram dano: "U" no lugar de unidades, que vira zero; "µg" escrito à mão, confundido com mg; zero à direita depois da vírgula, como "1,0 mg", que vira 10 mg; e a falta do zero à esquerda, como ",5 mg", que vira 5 mg. Escreva 0,5 mg e 1 mg.
Os nove certos
A lista clássica tinha cinco. O protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos trabalha com nove, e os quatro acrescentados são justamente os que faltavam:
- Paciente certo — dois identificadores, conferidos na pulseira e com o paciente.
- Medicamento certo — confira o rótulo três vezes: ao pegar, ao preparar e ao descartar ou guardar a embalagem.
- Dose certa — confira o cálculo; em medicamento de alta vigilância, dupla checagem independente.
- Via certa — a via prescrita, e nunca a via "equivalente" por conta própria.
- Hora certa — respeitando o intervalo, sobretudo em antimicrobiano e anticonvulsivante.
- Registro certo — anotar logo após administrar, nunca antes.
- Orientação certa — o paciente sabe o que está recebendo e para quê.
- Forma certa — apresentação e preparo corretos; comprimido de liberação prolongada não se tritura.
- Resposta certa — observar o efeito esperado e o adverso, e registrar.
Dois detalhes que valem mais do que parecem. O registro certo vem depois da administração: checar antes e ser interrompido produz medicação registrada e não administrada, que é dos erros mais perigosos. E a resposta certa é a que transforma a tarefa em cuidado — administrar analgésico sem voltar para ver se a dor cedeu é meio trabalho.
Onde o erro entra
| Etapa | Erro típico | Barreira |
|---|
| Prescrição | Dose errada, abreviatura, letra ilegível | Prescrição eletrônica; esclarecer antes de executar |
| Dispensação | Troca por embalagem parecida | Separar os sons e grafias parecidos; identificação visual |
| Preparo | Cálculo errado, diluente errado, troca de seringa | Preparar um paciente por vez; identificar a seringa na hora |
| Administração | Paciente trocado, via trocada, horário perdido | Os nove certos, à beira do leito |
| Monitoramento | Não observar a resposta | Voltar ao paciente e registrar |
Os medicamentos com nome parecido ou embalagem parecida merecem atenção especial, e todo serviço deveria ter a sua lista afixada onde se prepara.
Interrupção durante o preparo
A evidência é consistente: cada interrupção durante o preparo aumenta a chance de erro. Serviços que adotaram zona de não interrupção — colete sinalizador, área demarcada, regra combinada de não abordar quem está preparando — reduziram erro de forma mensurável. É uma mudança de cultura que não custa dinheiro, só combinado.
Módulo 2 de 5
Vias de administração
Cada via tem indicação, técnica, volume e risco próprios. Os valores abaixo são os mais ensinados na literatura; o protocolo da sua instituição prevalece, e ele existe por algum motivo local.
Vias não parenterais
- Oral — a mais segura e a mais lenta. Confira capacidade de deglutição e nível de consciência; comprimido de liberação prolongada ou com revestimento entérico não se tritura nem se parte — triturar pode liberar de uma vez a dose de doze horas.
- Sublingual — absorção rápida, sem passar pelo fígado antes. Não engolir, não beber água junto.
- Tópica e transdérmica — retire o adesivo anterior antes de aplicar o novo e faça rodízio do local; adesivo esquecido somado ao novo é causa conhecida de intoxicação.
- Inalatória — técnica do dispositivo importa mais que a dose; use espaçador quando indicado e oriente a enxaguar a boca após corticoide inalatório.
- Oftálmica, otológica e nasal — frasco individual, sem encostar o bico no olho, na pele ou na mucosa.
- Retal e vaginal — privacidade, posicionamento e explicação. Absorção variável.
- Sonda enteral — medicamento um de cada vez, cada um diluído conforme orientação, com lavagem da sonda antes, entre um e outro e depois. Não misturar medicamento na dieta.
Vias parenterais
| Via | Ângulo | Volume usual | Locais |
|---|
| Intradérmica (ID) | Cerca de 5° a 15°, bisel para cima | Até cerca de 0,5 mL; em geral 0,1 mL | Face anterior do antebraço; inserção inferior do deltoide direito para BCG |
| Subcutânea (SC) | 90° ou 45°, conforme agulha e panículo adiposo | Em torno de 1 mL | Abdome, face externa do braço, face anterior da coxa, região glútea |
| Intramuscular (IM) | 90° | Varia com o músculo — ver abaixo | Ventroglúteo, vasto lateral da coxa, deltoide, dorsoglúteo |
| Intravenosa (EV) | Cerca de 15° a 30° na punção | Conforme a prescrição | Rede venosa periférica; central por acesso específico |
Escolher o músculo na via intramuscular
| Músculo | Volume usual | Observação |
|---|
| Ventroglúteo | Até cerca de 4 mL no adulto | Preferencial no adulto. Longe de nervos e grandes vasos, com boa massa muscular e pouca gordura |
| Vasto lateral da coxa | Até cerca de 4 a 5 mL no adulto | Preferencial em lactentes; de fácil acesso e autoaplicação |
| Deltoide | Até cerca de 2 mL | Prático para vacinas; massa muscular pequena, próximo do nervo radial |
| Dorsoglúteo | — | Desaconselhado. Risco de lesão do nervo isquiático e de depósito em tecido adiposo, com absorção imprevisível |
O dorsoglúteo — o "glúteo" da cultura popular — foi durante décadas o local padrão, e a literatura o desaconselha há anos. Se o seu serviço ainda o usa por rotina, é assunto para a comissão, com referência na mão.
Técnica em Z (Z-track): tracionar lateralmente a pele e o subcutâneo antes de puncionar, injetar, aguardar alguns segundos, retirar e só então soltar a pele. O trajeto fica em zigue-zague e impede o refluxo do medicamento para o subcutâneo. É indicada para medicamentos irritantes e cada vez mais recomendada como padrão na IM.
Sobre aspirar antes de injetar: a prática é dispensada em vacinação pelas recomendações atuais, e segue indicada por parte da literatura em locais de maior risco vascular. Siga o protocolo do seu serviço, e saiba que a divergência existe — é pergunta frequente em prova.
Cuidados que valem para toda injeção
- Higienização das mãos antes e depois; luvas conforme o risco.
- Antissepsia da pele com álcool 70%, deixando secar antes de puncionar — álcool úmido arde e reduz a eficácia.
- Rodízio de locais quando há aplicação repetida, como na insulina e na heparina.
- Agulha e seringa de uso único, descartadas imediatamente no coletor rígido, sem reencapar.
- Nunca administrar medicamento preparado por outra pessoa, nem deixar seringa preparada sem identificação.
Módulo 3 de 5
Cálculo de dosagem e gotejamento
O módulo que mais assusta e o mais mecânico de todos. Quase tudo sai de uma regra de três bem montada — e o segredo não é fórmula, é escrever as unidades e conferir se o resultado faz sentido.
Antes da conta, as unidades
- 1 g = 1.000 mg · 1 mg = 1.000 mcg · 1 L = 1.000 mL
- Concentração é quanto de fármaco existe em cada volume: 500 mg/5 mL significa 100 mg em cada 1 mL.
- Porcentagem em solução: 1% = 1 g em 100 mL. Então soro glicosado a 5% tem 5 g em 100 mL, e 50 g em 1.000 mL.
- UI (unidade internacional) não é massa e não converte para mg. Insulina U-100 tem 100 UI em 1 mL, e se aspira com seringa própria de insulina, nunca com seringa comum.
Quatro contas resolvidas
1. Dose simples. Prescrição: 750 mg. Disponível: frasco de 1 g em 10 mL.
1 g = 1.000 mg em 10 mL. Se 1.000 mg → 10 mL, então 750 mg → x. x = (750 × 10) / 1.000 = 7,5 mL.
2. Comprimido. Prescrição: 0,25 mg. Disponível: comprimido de 0,5 mg. 0,25 / 0,5 = meio comprimido — e só se for sulcado e não for de liberação prolongada.
3. Insulina. Prescrição: 18 UI de insulina NPH. Frasco U-100, ou seja, 100 UI/mL.
Com seringa de insulina, aspira-se direto na marcação de 18 UI. Não se calcula em mL nem se usa seringa comum: é um dos erros com maior potencial de dano.
4. Diluição. Frasco de 1 g de pó, reconstituído com 10 mL de diluente, resultando 1.000 mg/10 mL = 100 mg/mL. Prescrição de 300 mg → 3 mL.
Atenção: alguns pós têm volume de deslocamento, isto é, o pó ocupa espaço e o volume final fica maior que o do diluente. Quando a bula informa o volume final, use o da bula.
Gotejamento
Os dois equipos padrão:
- Macrogotas: 1 mL = 20 gotas
- Microgotas: 1 mL = 60 microgotas
- Logo, 1 gota = 3 microgotas, e o número de microgotas por minuto é sempre o triplo do de gotas.
As fórmulas, com o tempo em horas:
| O que se quer | Fórmula |
|---|
| Gotas por minuto | gotas/min = volume (mL) ÷ (3 × tempo em horas) |
| Microgotas por minuto | microgotas/min = volume (mL) ÷ tempo em horas |
| mL por hora, para bomba | mL/h = volume (mL) ÷ tempo em horas |
Exemplo: 500 mL em 4 horas.
- Gotas/min = 500 ÷ (3 × 4) = 500 ÷ 12 ≈ 42 gotas/min
- Microgotas/min = 500 ÷ 4 = 125 microgotas/min — o triplo de 42, confere
- Em bomba = 500 ÷ 4 = 125 mL/h
Repare que microgotas por minuto e mL por hora dão o mesmo número. Não é coincidência: 60 microgotas em 1 mL e 60 minutos em 1 hora se cancelam. É o atalho mais útil do módulo.
Confira o resultado antes de administrar
Três perguntas que pegam quase todo erro de cálculo:
- A ordem de grandeza faz sentido? Se deu 25 comprimidos, 0,04 mL ou 300 gotas por minuto, algo está errado. Resultado absurdo quase sempre é vírgula fora do lugar ou unidade trocada.
- As unidades batem? Escreva mg e mL em toda etapa. A maioria dos erros é mg confundido com mcg, ou g com mg.
- Outra pessoa chega ao mesmo número? Em medicamento de alta vigilância, a dupla checagem é independente: a segunda pessoa calcula sozinha e só depois compara. Conferir o cálculo do colega olhando a conta dele não é dupla checagem — é concordar.
Medicamentos de alta vigilância
São os que, em caso de erro, têm maior probabilidade de causar dano grave ou morte. Não são os que mais erram — são os que, ao serem errados, custam mais caro.
Os grupos principais
| Grupo | Risco principal | Cuidado |
|---|
| Insulinas | Hipoglicemia grave | Seringa própria, dupla checagem, nunca abreviar "unidades" como "U" |
| Anticoagulantes | Sangramento | Dupla checagem, atenção a concentrações diferentes do mesmo fármaco |
| Opioides e sedativos | Depressão respiratória | Controle especial, monitoração após a dose |
| Eletrólitos concentrados | Arritmia e parada | Não ficam na unidade de internação; sempre diluídos |
| Bloqueadores neuromusculares | Parada respiratória | Armazenamento restrito e identificação destacada |
| Quimioterápicos | Toxicidade e extravasamento | Preparo em local próprio, por profissional capacitado |
Cloreto de potássio: a regra que não tem exceção
O KCl concentrado nunca é administrado por via intravenosa direta, em bolus ou sem diluição. Feito assim, causa parada cardíaca — e é um dos erros fatais mais documentados da história da segurança do paciente.
As barreiras que os serviços adotaram depois desses casos:
- Retirar a ampola concentrada das unidades de internação, mantendo-a apenas em áreas críticas e na farmácia.
- Identificação visual destacada, diferente de qualquer outra ampola.
- Preparo centralizado na farmácia sempre que possível, ou dupla checagem independente.
- Infusão sempre diluída, em velocidade controlada, de preferência em bomba, com monitoração.
O que torna o caso exemplar é que a ampola de KCl parece com a de água destilada e com a de soro fisiológico em muitos serviços. O erro nunca foi "profissional desatento" — foi três ampolas parecidas no mesmo lugar.
Insulina, na prática
- Seringa de insulina, graduada em UI, sempre. Seringa comum para insulina é erro grave.
- NPH é turva e deve ser homogeneizada rolando o frasco entre as mãos, sem agitar. Regular é límpida.
- Ao aspirar as duas na mesma seringa, aspira-se primeiro a límpida (regular) e depois a turva (NPH) — para não contaminar o frasco da regular com a de ação intermediária. A regra mnemônica é "clara antes da turva".
- Armazenamento: frascos fechados na geladeira, entre 2 °C e 8 °C, nunca no congelador e nunca na porta. O frasco em uso segue a orientação do fabricante quanto a prazo e temperatura ambiente. Insulina congelada se descarta.
- Rodízio de locais para evitar lipodistrofia, que altera a absorção.
- Após aplicar, confirme que o paciente vai se alimentar conforme o esquema, e saiba reconhecer hipoglicemia: sudorese, tremor, palidez, fome, confusão, irritabilidade.
Preparo e estabilidade
- Identifique a seringa ou o frasco no momento do preparo, com nome do paciente, medicamento, dose, via e horário. Seringa sem identificação é seringa que será trocada.
- Prepare um paciente por vez; não alinhe seringas de vários pacientes na bandeja.
- Respeite o diluente indicado — nem todo medicamento é compatível com soro glicosado ou com fisiológico.
- Observe estabilidade e proteção da luz; o que exige frasco âmbar ou cobertura, exige mesmo.
- Atenção à incompatibilidade em Y: dois medicamentos que não podem correr juntos no mesmo acesso. Na dúvida, lave o acesso entre um e outro e consulte a farmácia.
- Ampola e frasco-ampola são de dose única, salvo quando a bula autoriza o contrário; não guarde sobra sem respaldo.
Módulo 5 de 5
Terapia intravenosa e conduta diante do erro
A via intravenosa é a mais rápida, a menos perdoadora e a que mais exige vigilância depois da administração — porque, uma vez dentro, não há como voltar atrás.
Punção e manutenção do acesso periférico
- Prefira membro superior, veias do antebraço, evitando áreas de flexão, membro com fístula, com esvaziamento axilar, com lesão ou com déficit motor.
- Garrote por pouco tempo; antissepsia e deixar secar; não palpar o sítio depois da antissepsia.
- Cateter de menor calibre que atenda à terapia, em veia de bom calibre.
- Curativo que permita visualizar o sítio, com data da punção registrada.
- Avalie o sítio a cada turno e antes de cada administração: dor, calor, rubor, edema, endurecimento, refluxo.
- Troque o dispositivo conforme o protocolo do serviço e sempre que houver sinal de complicação, independentemente do tempo.
As complicações que se confundem
| Complicação | O que é | Sinais | Conduta imediata |
|---|
| Flebite | Inflamação da veia | Dor, eritema em trajeto, calor, cordão endurecido | Retirar o dispositivo, puncionar em outro membro, comunicar e registrar |
| Infiltração | Saída de solução não vesicante para o tecido | Edema, pele fria, palidez, dor, infusão lentificada | Interromper, retirar, elevar o membro, comunicar |
| Extravasamento | Saída de solução vesicante para o tecido | Os mesmos sinais, com risco de necrose | Parar imediatamente, não retirar o cateter antes de aspirar o resíduo conforme protocolo, comunicar com urgência |
| Obstrução | Cateter sem fluxo | Infusão para, bomba alarma | Nunca forçar com seringa — risco de embolia; seguir o protocolo |
A distinção entre infiltração e extravasamento é a que mais cai em prova: a diferença não está no sinal, está na solução — vesicante ou não. Quimioterápicos, vasopressores e soluções muito concentradas exigem conduta específica e imediata.
A flebite é classificada em graus, de 0 a 4, conforme os sinais. Vale conhecer a escala adotada no seu serviço, porque dela depende a conduta e a notificação.
Bombas de infusão
- Confira programação, velocidade e volume em voz alta com outro profissional nos medicamentos de alta vigilância.
- Erro de programação é erro de dose: uma vírgula a mais multiplica por dez.
- Alarme não se silencia sem verificar a causa.
- Identifique cada equipo quando houver mais de uma infusão no mesmo paciente.
Aconteceu um erro. E agora?
A sequência correta, nessa ordem:
- Cuide do paciente primeiro. Avalie, monitore sinais vitais, interrompa o que estiver correndo se for o caso. Nada vem antes disso.
- Comunique imediatamente ao enfermeiro responsável e ao médico. Omissão transforma erro recuperável em dano.
- Registre no prontuário de forma factual: o que foi administrado, quando, o que o paciente apresentou e o que foi feito. Sem juízo de valor, sem acusação e sem apagar nada.
- Notifique no sistema interno de segurança do paciente. A notificação serve para corrigir o processo, não para punir quem relatou.
- Acompanhe o paciente e registre a evolução.
- Participe da análise do que aconteceu. A pergunta útil é o que no processo permitiu o erro.
E o que nunca se faz: esconder, pedir para o colega não comentar, rasurar o prontuário, registrar algo que não ocorreu. Além de agravar o dano ao paciente, isso transforma um erro — que pode ser compreendido — em falta ética grave, que não é.
Para saber mais
- Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos — Ministério da Saúde e Anvisa.
- ISMP Brasil — lista de medicamentos potencialmente perigosos e boletins sobre erros de medicação.
- Anvisa — medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência e cuidados com cateter.
- Resoluções e pareceres do COFEN sobre administração de medicamentos e punção venosa por categoria.
- Cursos "Segurança do Paciente e Controle de Infecção", "Sinais Vitais e Avaliação do Paciente" e "Raciocínio Lógico e Matemática Básica", aqui no Cursos Conecta.